心理咨询知情同意书

作者:陆华杰 来源:隆安教育论坛 发表:2016-07-08 15:37 我要评论
2016年
亲爱的来访者:
为了保护您的权益,提高咨询质量,请您仔细阅读下列事项,并签名确认您已知悉、认可和接纳本确认书所列的各项描述。未成年人或者其他由家属陪同的来访者,请家属代为签署;两人以上一同前来的成年来访者,请同时签署,谢谢您。为切实贯彻“以人为本,助人自助”的原则,维护来访者和咨询师的利益,保证心理咨询的顺利进行,就心理咨询基本原则、来访者和咨询师的责任和义务做如下说明:
一、咨询说明
1.咨询保密原则:保密是心理咨询的工作原则之一,也是职业道德的集中体现。来访者的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论,来访者的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。一般来说,来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。
但下述几种情况除外:
(1)来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。
(2)来访者的问题涉及法律责任。
(3)为了能更好的帮助来访者,咨询师提出个案讨论或申请督导,但仅限专业场合,同时须隐去来访者的个人化信息。
2.为了方便后续的跟踪咨询服务,需要把来访者的真实姓名联系方式及紧急联系人等信息登记在案,这些个人资料只用于心理咨询中的管理,不会透漏给其他任何单位和个人。
3.如果咨询中心或咨询师需要对会谈进行录音或录像时,需征得来访者同意。
4.每次会谈时间一般为60分钟。会谈次数由来访者和咨询师协商,双方严格遵守。
二、来访者的权利和义务
1.以积极的态度对待咨询,坦诚地向咨询师表露自己,不掩饰或伪装。
2.自愿。来访者有权决定中止或结束咨询,可以自主选择咨询师,与咨询师协商修正咨询
的方向及方法。
3.自主。努力实现自我成长,为咨询负责,不期待咨询师帮你做决定。
4.尊重咨询师。
5.坚持按设置接受咨询。咨询是需要有一个过程的,不要希望一次咨询就“根治”。
6.遵守约定的咨询时间。
三、咨询师的权利和义务
1.真诚。热情诚恳地接待每一位求助者,耐心倾听,建立互相信任的咨访关系。
2.保密。对来访者的咨询访谈内容严格保密,对有关资料妥善保管,不在咨询室以外的地方随便谈论来访者的事情。
3.尊重。尊重来访者的思想和意愿,接受来访者的情绪情感。
4.咨询师个人有限制时,坦诚地告诉来访者并及时转介。
5.避免双重关系。咨询师不得接受来访者的礼物,且不在咨询之外与来访者进行咨询性质
的面谈。
四、咨询费用
1.咨询师咨询费用 :   元/小时/次
2.咨询费用原则上是预先付费(预收10个小时的咨询费用)。
五、双方承诺
我已经读完本《心理咨询知情同意书》,愿意与 咨询师∕来访者 建立咨询关系,在咨询程中履行相应的权利和义务。我愿意接受________ _心理咨询师为我的咨询师或心理顾问,我愿意对自己的选择和行为负责,愿意与咨询师一同努力,制定并达成合理的咨询或治疗目标。_______咨询师的收费标准为人民币____ 元/小时,已预收     次,    小时,共   元。(大写:       )


来访者:          咨询师:            
签订时间:  年    月    日

附:《心理咨询知情同意书附录》





心理咨询知情同意书附录
目录
第一部分  关于咨询时间与费用
第二部分  关于来访者及其监护人的权利与义务
第三部分  心理咨询师的权利与义务
第四部分  关于保密与保密例外

第一部分  关于咨询时间与费用
1.您可以通过我们的工作人员或您的咨询师来预约时间,并请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
2.个人咨询每次一个小时,家庭和伴侣咨询的时间为每次60-80分钟,特殊情况下,经双方认可后,时间可以适当延长。初次咨询一般时间为70分钟左右。
3. 咨询费用原则上是预先付费(收取10个小时的咨询费用),未能完成的咨询费用会全部退还给您。
4. 如果您中止咨询,或者因生病及其它不可抗拒的因素而无法前来咨询,请至少在咨询的12小时前通知我们,我们将不会收取费用。否则,您将仍然被要求支付因预约而保留给您的咨询时间的一半费用。
5.如果您在未取消预约时间的情况下迟到超过15分钟,咨询师可以不相应延长咨询时间,此次咨询仍然按标准收费,费用从预先约定的时间起算。如果迟到在15分钟以内,咨询师会为您延长时间。
6.如果咨询师迟到,15分钟以内,咨询时间将向后推15分钟;迟到超过15分钟,则只收一半咨询费用。如果咨询师要取消已经预约好的咨询时间,必须提前12小时通知您,如果违反,则咨询师为来访者补做一次咨询,收取一半费用。如咨询师因为生病等不可抗拒因素而取消预约或遇到危机干预等情况拖延治疗的开始,则不必为此减免费用。
7.在有关咨询时间设定方面,如果您和您的咨询师有根据情况特殊的约定和要求的话,可以根据双方的约定重新确定时间。

第二部分  关于来访者及其监护人的权利与义务
1、求助者及其监护人的权利:
(1)求助者可以根据个人意愿选择咨询师;
(2)对咨询进程不满意可要求更换咨询师;
(3)有权利选择或更换合适的咨询师;
(4)对咨询方案、咨询收费、咨询时间有知情权和选择权。
2.求助者及其监护人的义务:
(1)遵守咨询机构的有关规定;
(2)遵守和执行商定好的咨询方案、咨询收费、咨询时间等方面的规则;
(3)尊重咨询师,按预约时间不失约、不迟到,有特殊情况提前12小时通知咨询助理。
(4)向咨询师提供与心理问题有关的真实资料;
(5)如有伤害自己及他人的念头与行为,须告知咨询师
(6)积极主动的与咨询师一起探索解决问题的方法;
(7)积极完成双方商定的作业和练习

第三部分 心理咨询师的权利与义务
1.咨询师的权利:
(1)有权了解与求助者心理问题有关的个人资料;
(2)有权选择合适的求助者;
(3)本着对求助负责任的态度,有权提出转介或中止咨询。
2.咨询师义务
(1)严格遵守国家有关法律法规;
(2)与求助者建立平等友好的咨询关系。
(3)严格遵守保密等咨询行业伦理原则。
(4)向求助者介绍自己的受训背景。
(5)心理咨询师不得因求助者的性别、年龄、职业、民族、国籍、宗教信仰、价值观等任何方面的因素歧视求助者;
(6)心理咨询师在咨询关系建立之前,必须让求助者了解心理咨询工作的性质、特点、这一工作可能的局限以及自身的权利的义务;
(7)心理咨询师在对求助者进行工作时,应与求助者对工作的重点进行讨论并达成一致意见,必要时(如采用某些疗法)应与求助者达成书面协议;
(8)心理咨询师与求助者之间不得产生和建立咨询以外的任何关系。尽量避免双重关系(尽量不与熟人、亲友、同事建立咨询关系),更不得利用求助者对咨询师的信任谋取私利,尤其不得对异性有非礼的言行;
(9)心理咨询师必须保证胜任能力,定期参加专业学习和接受督导。

第四部分 关于保密与保密例外
心理咨询中的保密资料,包括个案记录、测验资料、信件、录音、录像和其它资料,均属专业信息,应在严格保密的情况下进行保存。但以下属于保密例外情况:
1.经过来访者的书面同意;
2.法律规定的例外情况。在下列情况中,您的咨询师可以不经过您的同意或授权,使用或披露您的个人信息。
(1)虐待儿童、老人和残疾人员。如果您的咨询师有合理理由相信,有儿童、残疾人员、老人正被虐待、忽视或压迫,或者是处于一个受虐待、忽视或压迫后的状况中,她/他必须依照法律规定,立即向有关部门报告相关信息。
(2)司法或行政程序:我们将在法律范围内最大限度保护您的信息。不过,如果是法庭命令我们披露信息,我们不得不提供。如果您被卷入或在考虑一场诉讼,您应该咨询您的律师以确定法院是否命令我们披露信息。另外,根据我国法律规定,咨询师的保密性不得与现行国家法律法规相冲突。
(3)严重威胁到健康或安全:如果您的咨询师认为您将对自己或者他人构成明显和实质性的严重伤害的危险/风险,他/她可以把您的相关机密资料透露给公共机关、潜在的受害者、其他专业人员或您的家人,以防范/阻止此类伤害的发生。
(4)如果您向您的咨询师传达您即将对一个或者多个明确的受害人实施严重的身体伤害或死亡的行为,同时您的咨询师也确信您的意图和能力足以实施此类威胁,那么她/他必须依法作出行动,以防范/阻止此类伤害的发生。
3. 对个人隐私作出严格技术处理后,不涉及具体任务的心理教学、研讨及撰写。
在大多数情况下,您的咨询师需要与助理和其他咨询师就来访者的情况互相征询。如果您不希望其他咨询师来协商关于您的案例,请让您的咨询师知道。我们所有的专业工作人员都必须遵守同样的保密规则。所有的咨询助理也经过隐私保密规则的培训,并且承诺未经专业工作人员的批准不会透露任何消息给咨询以外的人。有时,我们会在研讨会、课堂或者科学著作中引用经过修饰的案例材料。这时。所有能识别出个体信息和受保护的信息都将被删除。如果基于以上需要对咨询过程录音、录相,咨询师将会与您商量以取得您的同意。

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