隆安中学心灵窝来访者基本情况登记表

作者:陆华杰 来源:隆安教育论坛 发表:2016-07-08 15:40 我要评论
档案编号: 2016008    
姓名:________性别:_____年龄:__________单位(学校):_________________
民族:________职业:_________文化程度:__________政治面貌:_________婚姻状况
联系电话:________紧急联系人:__________咨询日期:_____年____月____日
住址:___________________________________
来访问原因:(来访者自填,在相应问题后画√)
学习问题        工作问题        婚恋问题        情绪问题     个性问题        人际关系      
家庭问题        疾病捆扰      其他问题        压力问题    人格问题    
现主要症状:
1、当前问题或症状的程度      轻度       中度       重度    
2、发生时间及起因:__________________________________________________
_____________________________________________________________________
家庭关系:好       一般       不好       很差      
人际关系:好       一般       不好       很差     _
个人成长经历:_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________医疗及心理咨询史:_______________________________________________________  
个人情绪:好_______一般_______不好________很差________    
个性特征:内向_____外向______其他______
自我认识评价:客观______较客观_______不客观_______其他_______________
本次咨询期待的效果或实现的目标:_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
咨询师填写部分:
心理测试结果:量表选择:量表名称__scl90__
智力_______ 情绪________人格_________适应性_____________
心理健康精神性_____________
测量结果:正常_______异常______其他_________
咨询师初诊接待初步印象:
外貌_____________________仪表                                
情绪_____________________注意水平___________________________
防御方式___________________语言表达_________________________
理解能力____________________配合程度________________________
                                                                
                                                                            咨询师:_陆华杰__
                                                                            2016年 月 日
                                                                            隆安中学心理咨询室心灵窝

关健词: 学校 时间 2011 单位 心灵 心理 隆安 2015

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